Posted on 2019年6月2日

滑车上神经的解剖及其临床意义的研究进展

   滑车上神经为三叉神经额神经的分支,经滑车上方从内眶出孔,在皱眉肌外侧和穿经皱眉肌后穿过额肌到达头皮,分布于额部皮肤,和眶上神经一起建立额部皮肤的浅表感觉。其支配额部皮肤范围较广,且有恒定的滑车上动脉穿支营养,对额部皮肤的血供和感觉维持具有重意义。以其为蒂的额旁正中滑车上神经营养血管皮瓣具有以下优点(1)手术在同一部位进行,一次完成,操作简单快捷;(2)不损伤主干血管,对供区血供破坏少;(3)皮瓣带有皮神经,在受区进行吻合,可恢复感觉功能;(4)设计灵活,可沿皮神经任意切取皮瓣,能满足大部鼻缺损的需。在为接受鼻缺损修复术的患者重塑鼻部外形的同时,消除了传统皮瓣所引起的皮肤感觉缺失,皮瓣发红等诸多不良反应,是鼻缺损修复术中的一大亮点,值得引起相关学者的关注。 
  关键词 滑车上神经; 神经营养血管皮瓣; 意义 
  滑车上神经为三叉神经额神经的分支,主传导前额皮肤的浅表感觉1-2。在教科书及解剖学著作中,通常只注重滑车上切迹距前正中线的距离,很少描述滑车上神经的走行和分布,以致人们对它的认识只是停留在普通皮神经的水平3。随着显微外科解剖学和美容整形外科的发展,滑车上神经的作用日益受到了研究人员的重视4。 
  1 滑车上神经的走行和分布 
  滑车上神经为三叉神经额神经的分支,经额窦出滑车上孔(或切迹)后即为滑车上神经5。李青峰等对1具尸体解剖发现,滑车上神经穿眶隔出眶后,随即穿过额肌进入其浅层,在距上眶缘(1.18±.36)cm,距额面中线约(1.35±.34)cm处,发出1~2支固定支向上行于皮下与对侧皮肤,向下发出1~2支分布于上睑内侧6。 
  2 滑车上神经的体表投影 
  在眶上水平正中线各旁开(1.32±.9)cm至距眶上缘正中线上5.73 cm,平均(5.7±.77)cm处的等三角形的两斜边即为滑车上神经走行的体表投影7。 
  3 滑车上神经的解剖特点 
  显微外科解剖学研究发现,滑车上神经干的血液供应非常丰富,从神经走向的纵轴方向看,神经的每一节段和每一段落之间均有很发达的侧支循环,包括神经内纵向血管网和神经外纵向血管网;从神经的横断面看,神经的每个层次都有血管网,神经外膜及其外面的神经旁血管网与神经内部的神经血管网之间亦有众多的交通吻合8。 
  4 滑车上神经的营养血管 
  Vakajima等研究发现,眶上动脉和滑车上动脉发出的细小分支及其吻合支,构成了滑车上神经和浅静脉的内在血管系统,存在于其结构的内部和外膜上,是滑车上神经和浅静脉近侧段的重血供来源。滑车上动脉的主干及其与眶上动脉的重吻合支构成了滑车上神经和浅静脉的外在血管系统,存在于神经两侧各5 mm或浅静脉两8 mm的疏松结缔组织内,是滑车上神经和浅静脉远侧段的重血供来源。滑车上神经及其伴行静脉的内在外在营养血管之间有丰富的交通吻合,而且与深筋膜血管网和真皮下血管网亦有分支联系,组成了一个完整的供血系统9。 
  5 皮神经营养血管皮瓣的回顾 
  自1972年5月,Harrio将吻合血管的皮瓣移植用于临床获得成功以后,人们一直致力于研究如何高移植皮瓣的成活率等相关问题,并取得了一系列成果。影响皮瓣成活的主因素,是皮瓣的动脉血供与静脉回流。如果血供差,成活的皮瓣容易发生色素沉着,或成活的皮瓣成瘢痕样。同样,一个皮瓣若静脉回流不畅,淤血的组织内可能形成血栓,影响组织营养,最后导致组织坏死1。近年,随着周围神经外科的发展,尤其是感觉神经损伤与修复研究的深入,失神经皮瓣移植后,感觉功能恢复或重建的重性日益突出。大多数的皮瓣,尤其是游离皮瓣移植后早期,都经历了失神经支配到再支配的过程11。临床观察发现,游离皮瓣移植后,获得神经支配多不完全。如今,在各种临床技术日臻完善的情况下,移植皮瓣的成活率已不再是临床医师关注的问题,如何尽早建立皮瓣的深浅感觉,重塑皮瓣的美学形态越来越引起医师的重视12。 
  Waris等曾用硫化胆碱法测定植皮处胆碱酯酶来判定再生神经的来源发现,移植物可由周围组织重新获得神经支配。Hermanson等观察了一组不吻合神经的游离皮瓣患者,随访2个月~3年发现,其中19例患者有深压觉,1例对5℃左右热痛觉有反应,但无一例有浅感觉组织学检查发现,所有患者表皮及真皮内无感觉神经纤维,推测可能是组织中的瘢痕妨碍了神经的穿透而使皮瓣不能恢复神经支配13。 
  Paniel等认为,吻合神经的皮瓣感觉恢复功能远胜于传统皮瓣。这是因为,近段神经只通过吻合口,就可以沿原有神经膜管达皮神经的终末端,使皮瓣恢复感觉。他曾用足背皮瓣修复外伤,将皮瓣的腓浅神经与受区的指总神经吻合,术后2个月,Tinelission(尔征)越过了吻合口,5个月时皮瓣8%区域恢复了浅感觉,且与腓浅神经的分布范围一致14。2世纪9年代初,由Bertelli和Masquelet等通过对人体皮神经血供的显微解剖,证实了“皮肤血供部分依赖于神经血供”的观点,出了“皮神经营养血管皮瓣”的说法15。起自深部主干动脉的血管皮穿支是构成神经营养血管皮瓣的解剖学基础,它的分布同样遵循“压力平衡”规律16。这种皮瓣血供可靠,有重建感觉的条件,可顺行,逆行移位,有的部位可进行远位游离移植,近年来临床应用较广,研究发展较快。 
  6 滑车上神经的临床意义 
  鼻位于面中三分之一,在人的面部处于一个比较明显的位置上,所以,即使轻微的损伤和畸形也会对人的外貌和心理产生很大的影响。临床上鼻缺损绝大部分都是由外伤造成的,如车祸、被动物咬伤、炸伤和烧伤引起的缺损,以及感染、肿瘤、先天性畸形切除遗留的畸形。而鼻缺损的修复方法也多种多样。依移植皮瓣供区的来源不同,可分为以下几种我国古代西藏和古印度所使用的额正中皮瓣;文艺复兴时期,意大利所使用的上臂皮瓣;近代所使用的颈胸腹部管状皮瓣及现代所使用的血管蒂皮瓣17。方法虽然很多,但有一点为大家公认即鉴于皮瓣的色泽和韧度,额部皮瓣至今仍是鼻部再造的首选供区。然而,传统额部皮瓣仍存在许多问题。首先,是术后额部在截取皮瓣后遗留下来的明显疤痕和凹陷畸形;其次,额部低窄者,直接顺血管截取皮瓣大小受限。而这里所讨论的滑车上神经营养血管皮瓣,则是以滑车上神经及其伴行血管为蒂,切取适当的额旁正中皮肤组织形成的神经营养血管皮瓣。众多的临床解剖资料表明,用它来修复各种外伤导致的鼻缺损,不仅具有解剖学上的优势,而且在美学上更有可取之处。
  首先,滑车上神经营养血管皮瓣,较一般组织皮瓣,它多了一套密集的皮神经营养血管供血系统,因此,滑车上神经营养血管皮瓣,血供可靠,供区灵活多样,损伤小,操作简单,且长宽比例较大,可安全到达较远的创面,是修复小面积软组织缺损的良好选择18。其次,皮神经营养血管可改善穿支皮瓣存活状况,眼皮神经走向切取穿支皮瓣,可明显增大皮瓣存活面积19。更重的是,它带有皮肤感觉神经,可供良好的覆盖和感觉功能;再次,皮神经周围血管有双向血供能力和静脉回流能力,即可保证皮瓣各个方向的血液供应,又可防止皮瓣回流不畅,成活面积稳定,早期皮瓣回流障碍发生率低,可使皮瓣的色泽和形态更接近于正常皮肤2。另外,Mackinnon等研究发现,靶器官的存在,对神经再生有诱导作用,小而薄的皮瓣所需神经支配的时间短,且感觉恢复也快,而鼻部的鼻睫神经可作为滑车上神经的靶器官,诱导其更快生长,尽早建立鼻部的浅表感觉。 
  皮肤是低血流低氧耗器官。研究发现,每1克皮肤组织每分钟只有1~2 ml动脉血流灌注,同时静脉血流良好时,即能保证其成活,但大多数的皮瓣移植后,其感觉功能很难恢复,浅表感觉基本不存在。感觉丧失,不仅会使皮瓣失去局部的保护功能,容易受到意外伤害,还可引起细菌感染,影响美观。研究发现,神经皮瓣与免疫功能共同调节人体的皮肤神经系统,影响皮肤的多种靶细胞,并对炎症反应起重调节作用。皮神经产生的神经肽,如P物质、血管活性肠肽、阿片促黑激素皮质素原(proopiomelancortin,POMC)等不仅对免疫活性和炎性细胞起调节作用,而且对上皮细胞和内皮细胞也有调节功能。这些神经肽作为细胞增殖调节者,影响细胞因子和生长因子表达,而且可作为黏附分子和细胞表面受体表达21。角质细胞、成纤维细胞以及炎性细胞也能释放出多种神经肽,并且能表达它们的受体。这对于调节肉芽组织的生长和术后瘢痕的形成具有重作用。可避免移植皮瓣因去神经支配而发生萎缩或因免疫反应而致局部发红。因此,神经营养血管皮瓣移植修复软组织缺损,将是美容整形外科的一种必然趋势。 
  当今社会,随着医学水平的高,人们对美容整形的求越来越苛刻,因此,器官整形修复后,浅表感觉的建立和形态美的重塑,已成为一种临床整形的趋势,而滑车上神经营养血管皮瓣的作为2世纪9年代的一种新皮瓣,它代表了皮瓣神经化、多源化、操作简单化和减少供区损害这一发展方向22。不仅可以恢复移植后鼻部皮肤的浅表感觉,而且可使整形后鼻部的形态更接近于正常,消除了患者鼻外伤术后的心理顾虑。所以,此技术值得在临床应用中推广。 
  参考文献 
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